“两网融合”惠民生，数据赋能促管理

家中有需要长期照护的失能老人，对任何一个家庭来说，都意味着巨大的身心压力。杨浦区医疗保障局近年来坚持“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以问题为导向探索“长护险评估护理全过程监管”场景建设，运用“一网统管”数据赋能、精准“画像”，精细化管理下的“长护险”服务让符合条件的失能老人从中受益，切实提高群众获得感和满意度。

一、精准画像，实现全过程监管

随着我国人口老龄化进程不断加快，失能老人的长期照护问题，成为很多家庭面临的难题。为避免引发“一人失能，全家失衡”的社会问题，自2016年起，我国开展长期护理保险试点(简称“长护险”)，杨浦区成为首批长护险试点区之一，几年来取得了积极的成效。截至2021年4月底，杨浦区共有93家长期护理评估和服务机构，包括护理站、各类养老机构、社区长者照护之家、社区为老服务机构等多种类型，护理员从业者5788名，为全区约45000余名失能老人提供了700余万次的护理服务，有效满足了区域内部分失能老人的长期护理需求。

然而，长护险作为一项全新制度，监管体系建设尚不健全，相关产业还存在数据及信息共享不足、智能化监管手段缺失等诸多原因造成的服务真实性难以确认、服务过程监管不到位等问题。

近年来，杨浦区医疗保障局探索了以大数据为核心的长护险评估护理全过程监管的场景建设。打开该数字化场景的平台，可以看到服务机构、服务人员及对象、服务费用和服务人次等实时数据显示及更新，以及评估分析和预警分析等图表数据，场景化展现了“一屏观天下、一网管全城”的效果。据了解，系统已于今年11月正式上线，全过程、全方位、全链条的管理有助于进一步提升“长护险”基金监管的精细化，有效破解“长护险”制度中的监管难题。

杨浦区医疗保障局局长刘欣宇表示，要确保长护险评估、服务、结算等环节顺利运行，就必须做到有效、高效的监管。区医保局通过应用现代化技术手段完善监督体系，从长期护理保险所有环节涉及的各个要素、时间节点入手，全面系统开展长护险业务的事前、事中、事后监管，为全区长护险业务的服务质量满意度、评估结果精准度、服务计划合理度、服务人员和服务过程真实度、费用结算合规度提供保障。目前杨浦区正处在推进数字化转型升级和促进两网融合的大背景下，区医保局希望通过该场景的建设，进一步规范市场行为、提高日常管理、加强评估和服务监管，持续提升长护险服务能级，让区内失能老年人的生活更加安全、幸福。同时也为助力产业规范发展，激发产业创新活力做出努力。

二、多方联动，提升治理效能

以往的“长护险”申请工作，由于对监管数据的掌握和利用不足，发现问题也无法做出有效整改。通过大数据精准监控和数据治理“合力”，可以对监管对象进行画像分析，在申请前期，有效规避了虚假申请现象和评估机构资源不充分可能引发的浪费。当出现问题时，借助数字化手段第一时间发现预警提示，将监管重心从事后逐渐向事中和事前转移。

据悉，该场景应用还融入更多社会治理的数据，进一步提升了区域内社会治理的效能。比如，杨浦区医保局把与区体育局4家市民健身中心的联动场景，作为项目的实战试点之一。通过对杨浦区殷行街道、控江路街道4家市民健身(健康)中心的市民参与数据进行同步归集，结合预设的预警规则，对长护险综合信息库内的老人进行全局扫描核对，重点标注那些既申请了长护险服务的又去市民健身中心活动的老人，通过对老人的信用评估和画像分析，为评估机构新受理的长护险评估提供数据支撑，赋能长护险的事前阶段监管;通过大数据分析比对，智能筛选不符合长护险要求的老人，重新对其评估定级，以数字化手段赋能长护险的事中阶段监管，有效降低了长护险不实行为的发生。

据悉，目前上线的“长护险评估护理全过程监管”场景为第一期内容，主要包括地图应用子系统、画像分析子系统部分功能模块、长护险问题处理闭环子系统、服务反馈子系统部分功能模块、基础支撑子系统部分功能模块。后续将在一期建设基础上拓展相关模块，并探索其他数字化应用场景。比如实现对长护险监管对象的信用等级评估、长护险监管对象健康数据的接入和模型分析、长护险现场服务过程的智能化设备引入;同时可根据实际需求，建设相关监管及执法业务应用，不断丰富与优化杨浦长护险监管体系。

“原先针对医保长护险业务并没有监管系统，只有服务系统，本次项目对确保医保基金安全是一个创新举措，针对长护险评估服务大数据分析的智慧预警和原始数据，未来还可以作为行政执法的证据。”杨浦区医疗保障局党组成员、办公室主任庞岩介绍称，该场景的建设联通区大数据中心和区城运中心，整合监管数据、打通监管业务、感知监管风险、助力监管决策，扫除传统长护险监管盲区、强化部门监管作风，为杨浦区医保局提供了本区长护险综合监管信息和大数据决策支持服务，该场景的建设同时也构建起了杨浦区医保局线上线下全过程一体化的长护险监管闭环体系。